Club de minéralogie de Québec

Formulaire d'adhésion
au
 Club de Minéralogie de Québec

Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et nous l'expédier
 par la poste accompagné de votre chèque à l'adresse mentionnée en bas de cette page.
 


(Cochez les cases appropriées)

Nouvelle adhésion
Renouvellement
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Code postal :

Téléphone (Rés.) :

Téléphone (Bur.) :

Date de naissance :

Profession :

Nom du conjoint :


Signature:_____________________________________

Date de la demande d'adhésion :

Acceptez-vous que vos nom, adresse, téléphone et courriel
soient inscrits dans une liste pour distribuer seulement aux membres du CMQ ? oui non

Cotisation annuelle :
Renouvellement en janvier de chaque année = 36,00$, payable par chèque ou mandat poste
 

Nouvelle adhésion :

 

Mois de l’adhésion

Montant à payer

Janvier

33,00 $

Février

30,00 $

Mars

27,00 $

Avril

24,00 $

Mai

21,00 $

Juin

18,00 $

Juillet

15,00 $

Août

12,00 $

Septembre

9,00 $

Octobre

6,00 $

Novembre

3,00 $

Décembre

36, 00 $ (applicable aussi à l’année suivante)


**************************************************************************
(Espace réservé à l'administration)
Date de réception du formulaire d'adhésion et du paiement:_________________________

**************************************************************************

 

Prière de faire votre chèque ou mandat poste au nom du :
 «CLUB DE MINÉRALOGIE DE QUÉBEC, inc»   
 Imprimer ce formulaire, le signer, joindre votre chèque et l'expédier à l'adresse suivante :
CLUB DE MINÉRALOGIE DE QUÉBEC
Domaine Maizerets
 Denis Villeneuve, trésorier
2000, boulevard Montmorency
Québec  (Québec)
G1J 5E7
 
Une confirmation de réception vous sera expédiée par courriel et ou par le courrier postal
 

 

 

 

 

 

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Mise à jour : 2 mai 2011